Rapportage signalen zorgfraude 2016: ‘upcoding’ blijft een probleem

De rapportage is opgesteld door het Informatie Knooppunt Zorgfraude (“IKZ”). In het Convenant ‘Afspraken over de samenwerking in het kader van de verbetering van de bestrijding van zorgfraude’ is vastgelegd dat het IKZ als doel heeft het versterken van de integriteit van de zorgsector. Binnen het IKZ is daartoe een negental organisaties verenigd met een controle-, toezicht- en opsporingstaak binnen de zorgsector (denk aan de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar ook de FIOD en het OM).

Een van de taken van het IKZ is het jaarlijks opstellen van een rapportage over zorgfraudesignalen. In het rapport over 2016 wordt onder andere ingegaan op het aantal signalen, de aard van de signalen, op welke sectoren deze betrekking hebben en wie de melders zijn. De conclusie luidt kort gezegd dat er in 2016 447 nieuwe signalen zijn ingevoerd in het verzamelpunt zorgfraude van het IKZ. Een stijging van rond de 4% ten opzichte van het aantal signalen ingevoerd in 2015.

Voor wat de herkomst van de signalen betreft valt op dat ruim de helft afkomstig was van een patiënt, cliënt of verzekerde. Uit het rapport blijkt niet hoe veel meldingen afkomstig zijn van bijvoorbeeld verzekeraars. Er staat slechts dat 48 meldingen afkomstig zijn uit eigen onderzoek door het IKZ of haar partners (waar Zorgverzekeraars Nederland er ook één van is).

Relatief veel signalen hadden betrekking op upcoding, waarbij een zorgverlener een duurdere behandeling declareert dan in werkelijkheid is verleend. Dat kan in strafrechtelijke zin valsheid in geschrift opleveren ingeval sprake is van (voorwaardelijk) opzet. Bij gebrek aan opzet pleegt de NZa in een dergelijk geval te spreken van een onrechtmatige declaratie.

Uit de rapportage komt verder naar voren dat de meeste signalen zijn vastgelegd in de sectoren mondzorg, geestelijke gezondheidszorg en medisch specialistische zorg. Als sterkst vertegenwoordigde (en dus meest benadeelde) financieringsbron in de signalen kwam de Zorgverzekeringswet naar voren. Tot slot is vermeldenswaardig dat 14% van de signalen betrekking heeft op PGB-fraude. Dit is een type fraude dat de afgelopen jaren op veel aandacht van de FIOD en het OM heeft kunnen rekenen.